“Διάγνωση CoVid-19” Πως θα είναι η επόμενη μέρα. Οι ειδικοί απαντούν.

Η ανοσία του γενικού πληθυσμού καθώς και οι δοκιμασίες ανίχνευσης των αντισωμάτων για την COVID-19 λοίμωξης είναι δύο παράμετροι που θα μας απασχολήσουν όλο και περισσότερο το αμέσως επόμενο χρονικό διάστημα καθώς το λεγόμενο «πρώτο» κύμα της πανδημίας φαίνεται να ακολουθεί μια συγκρατημένη υφεσιακή πορεία στις περισσότερες χώρες του κόσμου.

Τί σημαίνει ανοσία της αγέλης;

Η ανοσία της αγέλης ή συλλογική ανοσία ή πληθυσμιακή ανοσία επιτυγχάνεται όταν αρκετά άτομα του γενικού πληθυσμού γίνονται ανθεκτικά σε μια μεταδοτική ασθένεια από ιούς ή μικρόβια, μετά από έκθεση σε αυτήν είτε μέσω φυσικής επαφής που συχνά σημαίνει εκδήλωση συμπτωμάτων είτε μέσω εμβολιασμού. Έτσι, αποτελούν στην πραγματικότητα ένα φυσικό τείχος προστασίας για όλο τον υπόλοιπο πληθυσμό αφού δεν μεταδίδουν την ασθένεια προς αυτούς με αποτέλεσμα να ελαχιστοποιείται η διασπορά της νόσου και να αποτρέπεται η επανεμφάνιση της.

Πότε επιτυγχάνεται η ανοσία της αγέλης;

Το ποσοστό του πληθυσμού που πρέπει να νοσήσει για να επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης δεν είναι το ίδιο για κάθε μολυσματικό παράγοντα και εξαρτάται πάντα από την μεταδοτικότητα του. Για τον Νέο Κορονοϊό SARS-CoV-2 που είναι υπεύθυνος για την πανδημία της COVID-19 λοίμωξης, εκτιμάται ότι το 60-80% του γενικού πληθυσμού πρέπει να νοσήσει με φυσικό τρόπο ή να αποκτήσει ανοσία μέσω εμβολιασμού όταν θα είναι εφικτό από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα ώστε να έχουμε ικανοποιητική προστασία. Ευχή όλων είναι κάτι τέτοιο να συμβεί το συντομότερο δυνατόν και με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο.

Ποια είδη δοκιμασιών υπάρχουν για την ανίχνευση λοίμωξης από τον Νέο Κορονοϊό;

Προς το παρόν υπάρχουν διαθέσιμοι δυο τύποι διαγνωστικών εξετάσεων για την ανίχνευση του ιού σε κλινικό δείγμα και συνεπώς στον οργανισμό του εξεταζόμενου, κάτι που αφορά την τρέχουσα ενεργό λοίμωξη από Νέο Κορονοϊό. Διακρίνονται στις

• ταχείες δοκιμασίες ανίχνευσης αντιγόνου του ιού, συνήθως μια εξωτερική πρωτεΐνη του περιβλήματος του, από τις αναπνευστικές εκκρίσεις του εξεταζόμενου
• ή στην ειδική μέθοδο εκλογής, μια μοριακή τεχνική που στηρίζεται στην ανίχνευση γενετικού υλικού του ιού (RNA) πάλι από τις εκκρίσεις του ανώτερου ή και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και ονομάζεται PCR(Polymerase Chain Reaction)

Η τελευταία αποτελεί την λεγόμενη “gold standard” εξέταση, δηλαδή το τρόπο που σε παγκόσμιο επίπεδο πιστοποιείται αξιόπιστα και αποτελεσματικά η ενεργός λοίμωξη COVID-19. Προσφέρει επιπλέον την δυνατότητα εκτός από την ποιοτική ανίχνευση του ιού στον οργανισμό και της ποσοτικής εκτίμησης ιικού φορτίου στον κάθε εξεταζόμενο.

Τί είναι οι γρήγορες δοκιμασίες ανίχνευσης Αντισωμάτων για τις οποίες πολύς λόγος γίνεται το τελευταίο χρονικό διάστημα;

Οι γρήγορες δοκιμασίες ή ταχείες δοκιμές ή πιο απλά rapid tests είναι δοκιμασίες που εφαρμόζουν κατά κύριο λόγο την μέθοδο της Ανοσοχρωματογραφίας.  Σύμφωνα με αυτήν, η πιθανή παρουσία ειδικών αντισωμάτων έναντι του ιού που βρίσκονται στο αίμα του εξεταζόμενου επισημαίνεται με χρωστική (χρωμογόνος ουσία), κάτι που γίνεται άμεσα και εύκολα αντιληπτό πάνω σε ειδικά κατασκευασμένη συσκευή χωρίς να απαιτείται ιδιαίτερη τεχνογνωσία και μπορεί να γίνει και παρά τη κλίνη του ασθενούς.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν άμεσα και σε μαζική κλίμακα οι γρήγορες δοκιμασίες Αντισωμάτων ;

Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα των αποτελεσμάτων που παρέχει κάθε μέθοδος, περιγράφεται με την ευαισθησία και την ειδικότητα.

• Η ευαισθησία είναι η ικανότητα κάθε μεθόδου να ανιχνεύει τα πραγματικά(αληθώς) θετικά περιστατικά, δηλαδή τους ασθενείς
• Η ειδικότητα είναι η ικανότητα να αποκαλύπτει τα πραγματικά(αληθώς) αρνητικά περιστατικά, δηλαδή τους υγιείς

Τα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας είναι σαφώς μικρότερα μέχρι στιγμής για τις λεγόμενες ταχείες δοκιμές(παρά τις σχετικές πιστοποιήσεις που απαραίτητα τις συνοδεύουν). Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα έχει επιδοθεί σε έναν αγώνα δρόμου ώστε να ανταποκριθεί επαρκώς στην αυξημένη ζήτηση που στόχο έχει τον έλεγχο μεγάλου αριθμού πολιτών ώστε να διαπιστωθεί αν έχουν ή όχι αντισώματα που πιθανώς θα τους προστατέψουν σε πιθανή μόλυνση. Για αυτό τέτοιες δοκιμασίες αξιολογούνται καθημερινά και αναμένονται ανακοινώσεις από επίσημους εγχώριους και διεθνείς φορείς για τον ορθό τρόπο χρήσης τους.

Που θα μπορούσαν να φανούν χρήσιμες οι ταχείες δοκιμασίες;

Οι ταχείες δοκιμασίες Αντισωμάτων για Νέο Κορονοϊό SARS-CoV-2 ανιχνεύουν δύο διαφορετικά είδη αντισωμάτων.

Τα αντισώματα IgM, τα οποία εμφανίζονται πρώτα μετά την είσοδο του ιού στον οργανισμού και συνδέονται με την οξεία φάση της λοίμωξης.

Τα αντισώματα IgG, τα οποία εμφανίζονται στην συνέχεια μετά από τα IgM, στην λεγόμενη όψιμη φάση της λοίμωξης και είναι αυτά που παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και μπορούν να αποκαλύψουν άτομα που έχουν νοσήσει στο παρελθόν με ήπια συμπτωματολογία ή και χωρίς αναφερόμενα συμπτώματα.

Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό, θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμο και ωφέλιμο για επιδημιολογικούς σκοπούς αρχικά αλλά και για εκτίμηση της δυνατότητας άρσης της καραντίνας, όπως όμως και του προσδιορισμού της συλλογικής ανοσίας να αποκαλυφθεί το πραγματικό ποσοστό διασποράς της νόσου στον γενικό πληθυσμό εκτός από τα ήδη καταγεγραμμένα κρούσματα, ειδικά σε όσους νόσησαν ήπια αλλά μπόρεσαν να αναπτύξουν αντισώματα.

Είναι δυνατόν μια εξέταση να δώσει λάθος αποτέλεσμα;

Κάθε εξέταση και στην πραγματικότητα κάθε μέθοδος έχει ορισμένους πρακτικούς περιορισμούς στην ικανότητα ανίχνευσης ορθών αποτελεσμάτων. Οι περισσότερες όμως είναι ήδη γνωστές στους Εργαστηριακούς αλλά και στους Κλινικούς Ιατρούς και λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν κατά την πάντα απαραίτητη κλινική συνεκτίμηση. Έτσι δεν είναι σπάνιο να ζητηθεί επανάληψη κάποιας εξέτασης ή να χρησιμοποιηθεί και άλλη μέθοδο συμπληρωματικά.

Υπάρχουν τέτοιοι περιορισμοί στις Μοριακές Μεθόδους ή στις Δοκιμασίες Ταχείας Διάγνωσης Αντισωμάτων ;

Όπως σε κάθε μέθοδο, έτσι και εδώ είναι δυνατόν να παρατηρήσουμε κάποιες ελεγχόμενες στατιστικά αστοχίες.

Κοινώς, αυτό που αποκαλείται ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα και αντίστοιχα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.

Έτσι, χωρίς να περιορίζεται η αξιοπιστία και η ευρύτατη αποδοχή της Μοριακής τεχνικής PCR στην ανίχνευση ιικού αντιγόνου από τον κάθε εξεταζόμενο, μεγάλη σημασία έχει για παράδειγμα η προέλευση του βιολογικού δείγματος. Συνοπτικά, μεγαλύτερη αξιοπιστία φέρεται να έχει το :

• ρινοφαρυγγικό δείγμα σε σχέση με το στοματατοφαρυγγικό στα αρχικά στάδια της νόσου, ενώ στη συνέχεια βέλτιστα δείγματα από το κατώτερο αναπνευστικό
• ενώ σημασία έχει και το υλικό από το οποίο αποτελείται ο στυλεός λήψης. Είναι σαφώς προτιμότερο αυτός να είναι από πλαστικό (τύπου Dacron) σε σχέση με αντίστοιχο ξύλινο βαμβακοφόρο στυλεό
• Τέλος, η εμπειρία και κατάρτιση του λήπτη έχουν πάντα ξεχωριστό ρόλο στην λήψη του δείγματος

Αντίστοιχα βεβαίως, υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί και στην αξιοπιστία των γρήγορων δοκιμασιών όπως

• Οι λεγόμενες διασταυρούμενες αντιδράσεις στα αντισώματα που παρουσιάζουν με άλλους Κορονοϊούς συγγενικούς με τον SARS-CoV-2 όπως οι 4 ιοί του κοινού κρυολογήματος (τύπου A,B,C,D)που συμβαίνουν συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα
• Καθώς και η χαμηλή προς το παρόν ικανότητα ανίχνευσης του ιού που παρουσιάζουν ορισμένα από αυτά και καθιστά απαραίτητη την χρήση μόνο σε όσα θα φέρουν τις απαραίτητες σχετικές πιστοποιήσεις CE.
• Ειδικά για την ανίχνευση Αντισωμάτων, απαιτείται κάποιο χρονικό διάστημα ώστε αυτή να συμβεί. Όπως αναφέραμε και παραπάνω, πρώτα εμφανίζονται τα IgMόπου και ανιχνεύονται στο αίμα σε χρονικό διάστημα περίπου 6-7 ημερών από την επαφή με τον ιό, ενώ στην συνέχεια εμφανίζονται τα IgGτα οποία ανιχνεύονται μετά από περίπου 12-14 ημέρες στο αίμα του εξεταζόμενου

Αξίζει στο σημείο αυτό να σημειωθεί πως ο αντίστοιχος χρόνος ανίχνευσης RNA του ιού με την χρήση μοριακής τεχνικής PCR από τις αναπνευστικές εκκρίσεις, είναι μέσα στην 1^η ημέρα από την έκθεση στον Νέο Κορονοϊό κάτι που την καθιστά απαραίτητη για την αποτελεσματική εργαστηριακή επιβεβαίωση όλων των ύποπτων κρουσμάτων.

Ας δούμε μερικά βασικά γνωρίσματα και χαρακτηριστικά των δυο διαφορετικών δοκιμασιών ανίχνευσης όπως έχουν διαμορφωθεί μέχρι στιγμής:

*ΜΑΠ= Μέτρα Ατομικής Προστασίας

Πώς θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν μόλις εξασφαλισθεί η υψηλή απόδοση και αξιοπιστία τους, οι ταχείες δοκιμές για έλεγχο αντισωμάτων σε συνδυασμό με την μοριακή τεχνική PCR;

Πριν αναφέρουμε το οτιδήποτε σε σχέση με την ορθή χρήση των εργαστηριακών εξετάσεων, είναι απαραίτητο να θυμίσουμε ότι αυτές εκτελούνται μόνο μετά από την συμβουλή του Κλινικού Ιατρού και συμπληρώνουν, επιβεβαιώνουν αλλά δεν αντικαθιστούν την Κλινική εικόνα του εξεταζόμενου και την Κλινική εκτίμηση του Ιατρού.

Έτσι, θα ήταν χρήσιμο να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό όταν:

• Η PCR έχει αρνητικό αποτέλεσμα ανίχνευσης του Νέου Κορονοϊού, αλλά η κλινική συμπτωματολογία είναι ύποπτη για COVID19 λοίμωξη
• Η PCR έχει θετικό αποτέλεσμα στην ανίχνευση του ιού, αλλά μένει να διευκρινιστεί το στάδιο της λοίμωξης(αρχική φάση λοίμωξης με υψηλά IgM αντισώματα ή όψιμη φάση της λοίμωξης με υψηλά IgG αντισώματα)
• Στην όψιμη φάση της λοίμωξης(>15 ημέρες από την έναρξη συμπτωμάτων), όπου συχνά η παρουσία του ιού δεν ανιχνεύεται από τις εκκρίσεις του ανώτερου αναπνευστικού . Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία του ιού με χρήση PCR συνεχίζει να ανιχνεύεται σε άλλα δείγματα όπως ούρα, κόπρανα κτλ.
• Μαζικός και γρήγορος έλεγχος ιατρονοσηλευτικού προσωπικού που φροντίζει ασθενείς με COVID19 λοίμωξη
• Χρήση για επιδημιολογικούς σκοπούς στον γενικό πληθυσμό όσο και σε ατομικό επίπεδο, καθώς ο ασθενής παραμένει θετικός σε έλεγχο αντισωμάτων για διαφορετικό χρονικό διάστημα κατά την ανάρρωση του

Τέλος καθώς πολύς λόγος γίνεται για τα «διαβατήρια ανοσίας» ή «πιστοποιητικά ανοσίας» που θα αποδίδονται σε όσους έχουν αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2, είναι ακόμα πολύ πρώιμο να αποφασισθεί κάτι τέτοιο αφού υπάρχουν πολλές αβεβαιότητες σχετικά με την παρουσία αυτών των αντισωμάτων. Απαιτούνται αξιόπιστες μεθοδολογίες, εκτεταμένος έλεγχος με διαδοχικές λήψεις ώστε να τεκμηριωθεί ότι η παρουσία αντισωμάτων σε συγκεκριμένο τίτλο και ειδικότητα μπορούν να προστατέψουν από πιθανή επαναλοίμωξη σε βάθος χρόνου. Μόνο έτσι μπορούμε να πούμε ότι πρόκειται στην ουσία για «διαβατήριο προστασίας» και σημαίνει ότι αυτός που το έχει μπορεί να βγει από την καραντίνα και να ενταχθεί ξανά στον κοινωνικό και εργασιακό ιστό. Μεγάλη συμβολή προς αυτή την κατεύθυνση έχουν και οι συνεχιζόμενες έρευνες και κλινικές δοκιμές για την ανακάλυψη του ιερού δισκοπότηρου που είναι το εμβόλιο για την COVID-19 λοίμωξη που θα προστατέψει τον πληθυσμό ουσιαστικά και μακροπρόθεσμα.

Ας ελπίσουμε ότι η πανδημία θα λήξει σύντομα και η ανθρωπότητα θα σταθεί στο ύψος των περιστάσεων και θα κλείσει τις πληγές της προετοιμαζόμενη ταυτόχρονα για την επόμενη απειλή.

ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ Πρότυπο Ιδιωτικό Διαγνωστικό Εργαστήριο | Αλεξανδρούπολη |

Χριστίνα Κ.Τσίγαλου MD,PhD,Βιοπαθολόγος-ΜικροβιολόγοςΕπ.Καθηγήτρια Ιατρικής – Μοριακής Μικροβιολογίας ΔΠΘ κιν:6344193771 , ch.tsigalou@dimokritos.org

Δημήτρης Σπ.Τσαϊρίδης MD, MsC, Βιοπαθολόγος-Μικροβιολόγος κιν:6372779231  d.tsairidis@dimokritos.org